Fiche de renseignements obligatoires, pour partie, afin de prendre part aux sorties BMP16, pour votre sécurité et notre tranquillité. Bien sûr ces renseignements resteront confidentiels. Si Monsieur et Madame remplir une fiche pour chacun.

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

Naissance Parenté Compagnie

Prénom Nom *

Prénom

Nom

Date de Naissance *

Adresse Mail *

N° Téléphone *

Groupe Sanguin *

Adresse postale *

N° de Permis de conduire *

Compagnie d'assurance *

N° Tél. Assistance

Contacts d'Urgence *

Contact 1 (obligatoire)

Adresse *

Téléphone *

Lien de parenté *

Urgence 2

Contact Urgence 2 (facultatif)

Adresse Urgence 2

Adresse contact 2

Tél. Urg. 2

Tél. contact 2

Parenté 2

Parenté contact 2

Traitements Médicamenteux

Allergies

Pathologies

Autres renseignements qui vous semblent utiles

Envoyer